Mme D est une 2^e pare de 32 ans qui a accouché par voie basse à 39 SA+4j d'un nouveau-né de sexe masculin de 3 250g. L'adaptation à la vie extra-utérine a été excellente (Apgar 10/10 pH = 7,30 lactates = 2 mmol/L).

La grossesse s'est déroulée normalement : on peut uniquement noter un portage de Streptocoque B retrouvé au prélèvement vaginal de fin de grossesse ayant nécessité une antibiothérapie préventive durant le travail (2 g d'amoxicilline IV, la 2^e dose nécessaire 4 heures plus tard n'a pas pu être réalisée car le travail a été trop rapide). L'antibiothérapie étant incomplète, il est indiqué de surveiller le nouveau-né les premières 24h de vie pour le risque d'INBP (Infection Néonatale Bactérienne Précoce) : surveillance de la saturation en oxygène, de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la température et de la coloration.

À H6 de vie, le nouveau-né présente une tachypnée modérée (70/min), un geignement expiratoire et quelques désaturations à 90% lors des pleurs. La sage-femme de maternité appelle le pédiatre de garde qui décide d'hospitaliser l'enfant en néonatologie pour surveillance.

Une voie veineuse périphérique est posée en même temps que la réalisation d'un bilan sanguin : la CRP revient à 15 mg/L. Étant donné les signes cliniques et la CRP légèrement augmentée, une antibiothérapie probabiliste par amoxicilline est prescrite. La prescription est rédigée informatiquement par le pédiatre dans le dossier du nouveau-né.

L'activité du service étant très chargée cette nuit-là, et la commande de pharmacie n'étant livrée que le lendemain, il n'y a plus de flacon d'amoxicilline dans l'armoire du service.

L'infirmière puéricultrice (IPDE), nouvellement recrutée, demande donc à la sage-femme de maternité si elle peut la dépanner : une boite lui est donc apportée de l'autre service.

L'antibiotique est reconstitué comme habituellement et administré par voie intraveineuse au nouveau-né en pousse seringue électrique.

Environ 10 minutes après l'administration, l'enfant présente une bradycardie avec hypotension et des marbrures : le pédiatre est immédiatement appelé. Après examen clinique, n'expliquant pas la symptomatologie, il vérifie la perfusion et voit la boite d'amoxicilline sur la paillasse. Il demande à l'IPDE quelle dilution elle a injecté : elle lui répond qu'elle a fait tout comme habituellement.

Tous deux remarquent alors que le flacon du médicament a un dosage adulte et que le nouveau-né a reçu 10 fois la dose prescrite.

La perfusion est immédiatement interrompue, une oxygénothérapie modérée à 30% de FiO2 est mise en place avec un remplissage vasculaire permettant l'amélioration rapide de l'état clinique de l'enfant.

Par principe, le centre antipoison est contacté : la poursuite simple de la surveillance est préconisée.

L'évolution du nouveau-né sera favorable et l'amoxicilline nourrisson sera commandée en urgence pour la poursuite du traitement. Les parents sont informés de l'événement indésirable et des mesures mises en place.

Une analyse a posteriori de cet événement indésirable est réalisée à partir de l’étude du dossier médical et d’entretiens avec les professionnels impliqués.

La méthode ALARM est retenue.

Conséquences

• Instabilité hémodynamique transitoire du nouveau-né.
• Surveillance en soins continus potentiellement prolongée.
• Stress parental important et potentielle perte de confiance en l'équipe.
• Stress de l’équipe soignante.

Cause immédiate

Surdosage médicamenteux liée à l'utilisation de la forme adulte au lieu de la forme pédiatrique.

Causes profondes

Barrières de défense

• Signalisation visuelle renforcée (codes couleur) pour les médicaments pédiatriques.
• Formation spécifique des nouveaux arrivants en néonatologie.
• Pas de "prêt" de médicaments entre les services adultes et pédiatriques.
• Augmentation des dotations pour les médicaments fréquemment utilisés.
• Pharmacie d'urgence revue et complétée.

L'administration d'un médicament à dose adulte au lieu de pédiatrique peut être considérée comme un never-event, l'erreur ayant lieu au moment de la préparation/reconstitution de la spécialité.

L'habitude de préparer un médicament considéré comme ordinaire ne doit pas tromper la vigilance, d'autant plus en néonatologie où les marges thérapeutiques et la tolérance des patients sont faibles.

Plusieurs niveaux de contrôle doivent donc être systématiquement respectés, même avec les spécialités les plus habituelles :

• vérification de la posologie prescrite, 
• vérification de la spécialité à diluer (nom et dose), 
• calcul de la juste dose et de la dilution, 
• annotation de la dose sur la poche ou la seringue de perfusion.